Pielęgnowanie ran niedokrwiennych

W dzisiejszym wpisie swoją wiedzą na temat pielęgnowania ran niedokrwiennych dzieli się p. Elżbieta Szkiler.

Pielęgniarką Być (P.B.): Co nazywamy raną niedokrwienną? Czy do tej kategorii zaliczamy również odleżyny? Jak dbać o skórę w ranach niedokrwiennych?

Elżbieta Szkiler (E.Sz.): Raną niedokrwienną może być każde  owrzodzenie czy rana gdy  dojdzie do  uszkodzenia tętnic. Ale raną niedokrwienną może być  też odleżyna. W przypadku odleżyny w pierwszych fazach wystarczy odciążyć, zmieniać pozycje, zastosować miękkie kółka gumowe bardzo   lekko  napompowane, aby nie uciskać rany podczas leżenia czy siedzenia. Czasem niedokrwienie ran  powoduje współistniejąca anemia i trzeba sprawdzić morfologię.

Skóra w ranach niedokrwiennych jest cienka, pergaminowa i łatwa do  uszkodzenia. Niezbędne jest jej natłuszczanie np. wazeliną lub oliwą. Osobiście jestem zwolenniczką oleju (każdy poza kokosowym), bo zawiera mikroelementy i witaminy, które skórę odżywiają. Ale to może być każda tłusta maść  niezawierająca lanoliny i euceryny np. wazelina, Vitella Extreme, Vitella Treox, maść cholesterolowa itp.

Pamiętajmy, że niedokrwienie pojawia się zawsze wtedy, gdy  mamy do  czynienia z czynnikami blokującymi dostawę krwi tętniczej do  tkanek. Podstawą i warunkiem  leczenia takich ran jest powrót krążenia. W przypadku odleżyn wystarczy, że odciążymy miejsce jej występowania, w owrzodzeniach żylnych to kompresjoterapia zapewnia powrót prawidłowego  krążenia. W   owrzodzeniach spowodowanych PKND i ZSC powrót krążenia  nie jest łatwy  i wymaga często wykonania   zabiegów rewaskularyzacji.

P.B.: Wspomina Pani o rewaskularyzacji, czy dobrze, rozumiem, że leczenie rany zaczynamy wtedy po zakończonych zabiegach i przywróceniu krążenia tętniczego?

E.Sz.: Tak. Odwarstwianie martwicy suchej i leczenie rany  możemy rozpocząć  dopiero po pozytywnie zakończonych zabiegach rewaskularyzacyjnych i przywróceniu krążenia tętniczego. Powrót krążenia wymaga czasu, a także zaangażowania pacjenta i  dodatkowych zabiegów, ćwiczeń, zwiększenia aktywności ruchowej zapewniającej pracę mięśni goleni. Jest to  warunkiem angiogenezy, czyli odrostu naczyń  tętniczych  i nowotworzenia się krążenia obocznego. Dotyczy to  wszystkich chorych  zarówno osoby z cukrzycą i bez cukrzycy.

P.B.: Proszę wyjaśnić, czym mogą być spowodowane owrzodzenia niedokrwienne.

E.Sz.: Owrzodzenia niedokrwienne są spowodowane:

*u osób bez cukrzycy – zamknięciem światła dużych  naczyń tętniczych przez blaszki miażdżycowe (jest to tzw  zakrzepica tętnic lub PNKD –Przewlekła Niewydolność  Kończyn Dolnych) albo zwężenie lub całkowite  ich zamknięcie  z powodu choroby tętnic lub urazu

*u osób z cukrzycą – zamknięciem tętnic mikrokrążenia  spowodowanego  hiperglikemią  – Niedokrwienny Zespół Stopy Cukrzycowej

Dwa  schorzenia o podobnej etiologii prowadzące do  amputacji kończyn zróżnicowane są  obecnością cukrzycy. I tak, u chorych z cukrzycą miażdżyca zamyka głównie małe tętnice i   naczynia mikrokrążenia, u pacjentów bez cukrzycy miażdżyca dotyczy  głównie   tętnic dużych – udowych i podkolanowych.

P.B.:Jakie zalecane są badania diagnostyczne, które pozwolą na różnicowanie między niedokrwienną kończyną, a niedokrwienną stopą cykrzycową?

E.Sz.:Badaniem diagnostycznym  różnicującym niedokrwienną  kończynę i   niedokrwienną  stopę  cukrzycową  jest poza obecnością cukrzycy poziom hemoglobiny glikolowanej (HbA1c)  oraz  wskaźnik  kostka-ramię (ABI-ang.ancle-branchial index) lub u chorych na cukrzycę wskaźnik paluch -ramię (TBI-ang.toe-branchial index).  Wskaźnik ABI <0,9 lub TBI  <0,7 oznacza  niedokrwienie kończyny, a ABI >1,3  lub TBI>1 wskazuje na  cukrzycowe stwardnienie tętnic. Ciśnienie kostkowe <50mmHg lub  ciśnienie  palucha<30mmHg oznaczają krytyczne niedokrwienie kończyny.

P.B.: Na jakie objawy zwrócić uwagę w obydwu wspomnianych niedokrwieniach, czyli na jakie w zespole stopy cukrzycowej, a na jakie w przypadku przewlekłej niewydolności kończyn dolnych?

E.Sz.: Objawy niedokrwienia z obu przyczyn są podobne:

*zimne i blade kończyny – głównie dystalne jej części,

*bardzo silny ból spoczynkowy.

Samo owrzodzenia umiejscowione są poniżej zamkniętej tętnicy. Jednak PKND powoduje najczęściej  powstanie ran z martwicą rozpływną czasem zgorzelą wilgotną tkanek, a ZSC mumifikację tkanek . Oba rodzaje martwicy –rozpływna i  sucha mogą się zdarzyć w obu etiologiach , ale są raczej rzadkością .

Objawy charakterystyczne dla  niedokrwienia  kończyn takie jak ochłodzenie, zanik owłosienia, bladość skóry po uniesieniu a zasinienie po opuszczeniu  kończyn  mogą  być nasilone także paleniem tytoniu i brakiem aktywności fizycznej.  Charakterystyczne chromanie przestankowe towarzyszące schorzeniu może początkowo przebiegać niezauważalnie, jeśli  pacjent porusza się na niewielkie  odległości, a dolegliwości bólowe  mogą pojawić się dopiero  po zamknięciu 75% światła naczyń tętniczych. Ból pojawia się po 2 godzinach od zamknięcia krążenia. 

P.B.: Czy istnieje jakiś wspólny problem ran niedokrwiennych?

E.Sz.: Wspólnym problemem   ran niedokrwiennych  jest szybko  rozwijająca się hipoksja, czyli niedotlenienie tkanek. Trudny do eliminacji problem , ale bez jego  usunięcia nie mamy szans na ich gojenie tkanek . Niedotlenienie powoduje  niestety wciąż  rozwijającą się martwicę tkanek.

P.B.: Czy jest szansa na zredukowanie niedotlenienia?

E.Sz.: Niedotlenienie trudno zredukować, ale jest  to możliwe.  Możemy zastosować trzy sposoby, nawet jednocześnie:

Po pierwsze: Niezbędny jest trening marszowy  min. 3x 30  minut ale lepiej  7x 45 minut, albo ćwiczenia izometryczne mięśni  kończyn   (napinanie mięśni, ćwiczenia z piłką między kolanami, rotor itp) .

Drugim  sposobem jest zastosowanie „buta ozonowego”. Bardzo prosty  zabieg, który  chory może wykonać  sobie sam. Redukuje ból, dotlenia tkanki, działa przeciwdrobnoustrojowo i przyspiesza gojenie ran. Do zabiegu  „Buta ozonowego” potrzebujemy generator ozonu i worek z grubej  folii szerszy niż  długość stopy chorego. Nogę wkładamy do  worka razem z drenem od ozonatora, uszczelniamy pod kolanem lub przy pachwinie (zależy od wielkości  worka i potrzeb) po napompowaniu worka ozonem wyłączamy ozonator, a  nogę  trzymamy w gazie 30  minut. Zabieg można powtarzać 2-3 dziennie nawet na założone opatrunki. Jeżeli zmieniamy opatrunek to zabieg warto wykonać na kończynie bez opatrunku. Musimy zdjąć kompresjoterapię.

Trzeci  sposobem redukcji hipoksji jest zastosowanie na rany podchlorynów, miodu medycznego  lub ewentualnie kwasów octowych (nie wszyscy je akceptują, ale są rekomendowane m.in. w konsensusie antyseptyków 2018  Kramera  albo Granulox- hemoglobina w aerosolu.  

Dopiero po redukcji  hipoksji tkanek i poprawie krążenia   rany zaczną się goić i zmniejszy się ból  towarzyszący niedotlenieniu .

P.B.: Jak z perspektywy specjalisty ocenia Pani leczenie miejscowe ran? Ma Pani jakiś złoty środek, zalecenia?

E.Sz.: Przede wszystkim leczenie miejscowe ran nie jest łatwe i jest długotrwałe. Prawidłowy dobór preparatów zapewni gojenie. Degradację tkanek powoduje nadmiar wolnych rodników i aktywnych metaloproteinaz, a te czynniki są szybko  redukowane wyłącznie przez miód Manuka i podchloryny. Dlatego  ja najczęściej właśnie je zalecam, czasem w połączeniu ze srebrem. Jednak musimy mieć świadomość, że nadmiar srebra opóźnia gojenie tkanek  i są na to  dowody naukowe zawarte choćby we wspomnianym już konsensusie antyseptyków 2018 prof. Kramera. Z kolei opatrunki wierzchnie jakie zastosujemy zależą od ilości wysięku i stanu rany.

E.Sz.: Rany niedokrwienne charakteryzują się mała ilością wysięku lub czasem całkowitym brakiem, więc żel antybakteryjny jest absolutnie niezbędny w ich leczeniu. Aby zapobiegać jego parowaniu lub wchłanianiu się  do opatrunku wierzchniego należy  odizolować żel od opatrunku wtórnego  albo opatrunkiem siatkowym albo włóknistym, np. Aquacel Extra lub Durafiber.  W procesie pielęgnacji nie wolno kończyn moczyć ani w wodzie ani w antyseptykach, bo i o takich  pomysłach słyszałam. Wolno i należy myć nogi i ranę,  ale można to  wykonać pod bieżącą wodą np. pod  prysznicem nie w misce. 

P.B.: Czy w swojej praktyce leczenia ran widzi Pani wpływ i znaczenie diety szczególnie u osób z miażdżycą, u których występuje owrzodzenie niedokrwienne?

E.SZ.: Oczywiście, że tak. Wbrew temu co się mówi,  to nie nadmiar tłuszczu w diecie warunkuje miażdżycę,  ale nadmiar węglowodanów. Połączenie nadmiaru węglowodanów z nadmiarem tłuszczu w diecie zamyka blaszkami miażdżycowymi tętnice podobnie jak kamień   rury doprowadzające  wodę  zmniejszając szybko ich średnicę . Dieta niskotłuszczowa jest łatwiejsza do stosowania niż ograniczenie węglowodanów, które  są zawarte w nabiale, wyrobach mącznych, owocach, ugotowanych na miękko warzywach  i wszystkich produktach słodkich w smaku. Węglowodanów nie ma  w wyrobach mięsnych  i rybach, a  obecne   w surowych warzywach nie wchłaniają się dzięki dużej zawartości błonnika. Dlatego uważam, że każdy chory z miażdżycą powinien utrzymywać dwie diety jednocześnie i dietę ograniczającą węglowodany szybkowchłanialne i dietę niskotłuszczową, a nie tylko niskotłuszczową. Ja przynajmniej u swoich pacjentów  z niedokrwieniem kończyn wprowadzam połączenie obu diet.

Podsumowanie:

Tylko holistyczna pielęgnacja chorego obejmująca wiele aspektów jednocześnie może przynieść  pozytywne efekty w postaci gojenia ran niedokrwiennych. To dotyczy leczenia wszystkich ran, nie tylko  o tej etiologii i zawsze o tym pamiętajmy. Nie wystarczy zmienić opatrunek. Zawsze najważniejszą i podstawową częścią leczenia ran jest  bardzo dokładne i  regularne ich oczyszczanie, kolejnym warunkiem jest opatrunek  utrzymujący prawidłową ilość wysięku i zapobiegający zakażeniu. Degradacja tkanek warunkuje zakażenia i to  czasem  w ciągu kilku godzin od powstania rany, każdej rany nie tylko niedokrwiennej.  

Kolejny raz dziękuję p. Elżbiecie za poświęcony czas i udostępnienie zdjęć. Was zachęcam do dołączenia do grup, byście na bieżąco mogli aktualizować wiedzę i mogli mieć szansę na konstruktywną dyskusję w gronie specjalistów.

Polecam poprzedni wpis: Leczenie i pielęgnacja ran KLIKNIJ

Pozdrawiam,

Pielęgniarką Być – Ewa