Diagnoza pielęgniarska w praktyce

Pielęgniarki z całego świata (…) mówią jednym głosem. Występujemy w imieniu tych, którzy są pozbawieni opieki, domagamy się, aby każdy człowiek miał prawo do sprawiedliwości społecznej, profilaktyki, opieki i leczenia. Stoimy w pierwszym szeregu procesu opieki zdrowotnej, a dzięki swojej wiedzy i doświadczeniu, naszej liczebności, naszemu wkładowi w procesy strategiczne i ekonomiczne, poprzez skoordynowane działania oraz współpracę z instytucjami publicznymi, przedstawicielami zawodów medycznych, innymi partnerami, jak również jednostkami, rodzinami i społecznościami, którym zapewniamy opiekę zdrowotną wpływamy na kształt polityki zdrowotnej na całym świecie.” (ICN 1999).

Personel pielęgniarski stanowi największą grupę zawodową pracowników opieki zdrowotnej oraz pełni różnorodne role. Decyzje, wybory jakie pielęgniarki podejmują w ramach wykonywania swoich obowiązków każdego dnia mają istotny wpływ na wydajność i skuteczność całego systemu opieki zdrowotnej.

Ważne jest zatem zdefiniowanie roli pielęgniarki jaką odgrywa w zagwarantowaniu skutecznego i efektywnego systemu opieki zdrowotnej. Ma to kluczowe znaczenie dla osiągnięcia poprawy stanu zdrowia obywateli.

Kluczowym w pracy pielęgniarki jest postawienie diagnozy pielęgniarskiej. Tylko świadome i przemyślane, trafne, dopasowane do statusu pacjenta, jego jednostki chorobowej diagnozy pielęgniarskie pozwalają na dokładne określenie problemu pacjenta i dopasowania interwencji pielęgniarskich do statusu zdrowotnego pacjenta.

W celu przypomnienia, usystematyzowania informacji.

Diagnoza pielęgniarska:

*stwierdzenie, które opisuje stan zdrowia pacjenta, które pielęgniarka może zgodnie z uprawnieniami zidentyfikować i podjąć interwencje w celu utrzymania zdrowia, zmniejszenia, wyeliminowania lub zapobiegania zmianom
*wg NANDA dwu/trzy częściowe stwierdzenie opisujące reakcje pacjenta/ jego rodziny na problem zdrowotny ryzyko infekcji dróg moczowych spowodowane cewnikowaniem pęcherza moczowego

Problem z postawieniem prawidłowej diagnozy pielęgniarskiej uwarunkowany jest przez szereg czynników, o których zapominamy lub nie mamy pojęcia jakie błędy popełniamy.

Na co zatem zwrócić uwagę, jakimi wytycznymi się kierować, na czym skoncentrować?

Z doświadczenia i obserwacji wiem, że formułowanie diagnozy pielęgniarskiej sprawia trudności. Często jako diagnozę określamy problemy jakie stoją na drodze w wykonywaniu czynności pielęgniarskich a nie problem pacjenta.

Spójrzmy i przeanalizujmy co powinna zawierać prawidłowo postawiona diagnoza.

Pielęgniarka formułując diagnozę pielęgniarską powinna:

  • rozpoznać reakcję pacjenta na problem zdrowotny
  • dążyć do rozpoznania czynnika ryzyka czynnika etiologicznego wstąpienia problemu, który może zostać zmieniony dzięki zastosowanym/wdrożonym interwencjom pielęgniarskim
  • unikać identyfikowania czynników etiologicznych, które wynikają z błędów postępowania osób opiekujących się pacjentem
  • rozpoznać problem (reakcja pacjenta) a nie problem, który napotyka pielęgniarka
  • odróżnić problem pacjenta od interwencji i celu opieki

Przykłady błędnej diagnozy pielęgniarskiej:

  • ból spowodowany zawałem mięśnia sercowego
  • niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii spowodowane starzeniem się
  • zaburzenia oddychania spowodowane niedrożnością rurki intubacyjnej
  • trudności z kaniulacją żył
  • kontrola diurezy z powodu przyjmowanych leków moczopędnych
  • konieczność redukcji nadwagi

Przykłady poprawnych diagnoz pielęgniarskich:

  • piekący ból za mostkiem spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego
  • niestosowanie się do zaleceń farmakoterapii spowodowane brakiem wiedzy na temat choroby i sposobów leczenia
  • .nieefektywne oczyszczanie drzewa oskrzelowego spowodowane sztuczną wentylacją i działaniem leków zwiotczających mięśnie oddechowe
  • ryzyko infekcji spowodowane kaniulacją żyły obwodowej
  • nadwaga spowodowana nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi

W teorii większość rzeczy wydaje się prosta i oczywista. Jednak zdecydowanie łatwiej przyswoić materiał jak ma on odzwierciedlenie w rzeczywistości, jest namacalny.

Poniżej przestawiam opis przypadku.

Studium przypadku:
Pacjentka w wieku 75 lat, wdowa – nie radzi sobie po stracie męża. Skarży się na dolegliwości wynikające z uszkodzenia układu mięśniowo – szkieletowego, ma problem z poruszaniem się, choroba reumatoidalna stawów. Przemieszcza się najchętniej przy pomocy osoby drugiej. Po mieszkaniu porusza się podpierając się o sprzęty domowe. Chora przyjmuje środki przeciwbólowe na zlecenie lekarza, nie pamięta nazw. Zakupy robią zaprzyjaźnieni sąsiedzi. Rodzina mieszka 300 km do matki, kontakt sporadyczny. Pacjentka ma obrzęki kończyn dolnych. Jednak nie posiada wiedzy w jaki sposób radzić sobie z dolegliwościami. Jest otyła, ma problem ze schylaniem się, ubieraniem, czynnościami higienicznymi. Przyjmuje ok. 1 litra płynów dziennie.

Podaję przykładowy plan opieki oraz propozycje diagnoz i interwencji pielęgniarskich w raz z celem jaki chcemy osiągnąć poprzez współpracę z chorym.

Plan opieki:
Diagnoza pielęgniarska:
Ograniczona samodzielność w zakresie ubierania się, spowodowana zmniejszoną sprawnością rąk i bólami stawów wynikających z przebiegu RZS oraz otyłości.

Cel opieki:
Zwiększenie samodzielności chorej

Zastosowane interwencje pielęgniarskie:

  • Promowanie niezależności w ubieraniu się – zaplanowanie sposobu ubierania się
  • Dostarczenie przedmiotów pomocnych – np. taśmy przy suwakach, długa łyżka do butów, obuwie na rzepy, obuwie antypoślizgowe
  • Selekcja ubrań – luźne ubrania, zapięcie z przodu
  • Wystarczająca ilość czasu na ubranie się, rozłożenie ubierania w czasie
  • Zachęcanie do regularnego przebierania się – ubrania dzienne/ nocne
  • Zapewnienie intymności i poczucia bezpieczeństwa
  • Podanie środków przeciwbólowych przed czynnością ubierania/rozbierania się

Diagnoza pielęgniarska:
Ograniczenia w poruszaniu się spowodowane dolegliwościami ze strony układu mięśniowo – szkieletowego, RZS, otyłością

Cel opieki:
Zwiększenie samodzielności pacjentki w zakresie sprawnego poruszania się, a zarazem zapobieganie powikłaniom

Zastosowane interwencje pielęgniarskie:

  • Nauczenie posługiwania się sprzętem ortopedycznym: balkonik, kula, laska
  • Stopniowanie wysiłku pacjenta przez przedłużanie czas przebywania poza łóżkiem, wydłużanie dystansu chodzenia
  • Zapobieganie powikłaniom zatorowo- zakrzepowym: stosowanie elastycznych pończoch, bandażowanie kończy dolnych, sekwencyjnie powtarzający się ucisk pneumatycznyWskazanie prawidłowej pozycji podczas odpoczynku, nogi delikatnie wyżej niż głowa (podłożony pod łydki, koc, wałek)
  • Zachęcanie do ćwiczeń oddechowych
  • Motywowanie pacjentki do wykonywania ćwiczeń zleconych przez fizjoterapeutę

Diagnoza pielęgniarska:

  • Odwodnienie i niedobory elektrolitów w przebiegu deficytu dostarczanych płynów

Cel opieki:
Nawodnienie, uzupełnienie elektrolitów, zapobieganie powikłaniom

Interwencje pielęgniarskie:

  • Monitorowanie stanu nawodnienia organizmu chorej: ocena napięcia skóry, wilgotności błon śluzowych, stopień wypełnienia żył szyjnych , pomiar tętna, ciśnienia tętniczego, ilość wydalanego moczu
  • Pobranie krwi na badania laboratoryjne
  • Pobranie krwi tętniczej – zbadanie równowagi kwasowo- zasadowejOcena wielkości diurezy (DZM), pobranie moczu na badania
  • Ocena świadomości stanu chorego Ocena bilansu wodno – elektrolitowego, uzupełnienie płynów

Diagnoza pielęgniarska:
Otyłość znacznego stopnia spowodowana złymi nawykami żywieniowymi

Cel opieki:

  • Redukcja masy ciała oraz zmniejszenie powikłań wynikających z otyłości
  • Interwencje pielęgniarskie:
  • Zastosowanie odpowiedniej diety – ograniczenie spożycia węglowodanów i tłuszczy

Regularne spożywanie posiłków, często ale w małych ilościach (5 posiłków dziennie)
Zwiększenie aktywności fizycznej
Zastosowanie działań psychoterapeutycznych: wyjaśnienie konsekwencji z otyłości, rozpoznanie i zrozumienie mechanizmów jedzenia w nadmiernej ilości, zaproponowanie strategii radzenia sobie z problemem, zapewnienie wsparcia i motywacji, analiza zachowań i emocji związanych z żywieniem

Przedstawione powyżej diagnozy pielęgniarskie nie uwzględniają wszystkich problemów pacjentki. Podkreślają i dają przykład poprawnych diagnoz pielęgniarskich wraz w zaplanowanym celem i interwencjami, które można wdrożyć w pracy z podobnym pacjentem. Ukierunkowują, podkreślają słuszność postawionej diagnozy.

Podsumowując działania pielęgniarskie:
Administrowanie lekami
Współdziałanie w terapii z płynami
Nauczanie o reżimie terapeutycznym
Pozycjonowanie pacjenta
Promowanie samoopieki, nauczanie o samopielęgnacji
Monitorowanie odpowiedzi na leczenie, monitorowanie wyników laboratoryjnych, monitorowanie parametrów życiowych
Nauczanie radzenia sobie z bólem
Nauczanie o chorobie, ocena stanu wiedzy chorego, kontrola objawów
Zarządzanie chorobą
Ocena akceptacji statusu zdrowotnego, wspieranie psychiczne, wpieranie w procesie podejmowania decyzji, motywowanie

Istotnym, a zarazem perspektywicznym w warunkach pielęgniarstwa w Polsce, wydaje się prowadzenie procesu mapowania, prób tworzenia diagnoz pielęgniarskich do poszczególnych jednostek chorobowych nie tylko na bazie istniejących podręczników akademickich, ale przede wszystkim na gruncie doświadczeń praktyki pielęgniarskiej w placówkach ochrony zdrowia.